Consultation sur la Politique gouvernementale de prévention en santé

Pour une approche globale de littératie en santé et de la prévention du cancer du sein :

Recommandations d’Action cancer du sein du Québec

soumises à la ministre déléguée à la Réadaptation, à la Protection de la jeunesse et à la Santé publique, madame Lucie Charlebois

Le 17 novembre 2015

Qui sommes-nous?

Action cancer du sein du Québec (ACSQc) est un organisme sans but lucratif dont la mission est de promouvoir la prévention du cancer du sein par l’éducation et la prise de pouvoir des femmes sur leur santé. Nous travaillons à redonner du pouvoir aux gens sur leur santé, afin qu’ils puissent mettre en place les changements sociaux nécessaires à l’éradication du cancer du sein avant son apparition. Nous travaillons à améliorer la vie des femmes atteintes par cette maladie et à réduire son impact sur les générations futures.

Nous sommes particulièrement soucieuses des causes de cette maladie (l’hérédité et les comportements personnels n’expliquent que 50 % des causes du cancer du sein) afin de procéder à la prévention primaire. Nous offrons des activités de renforcement des capacités des citoyens, particulièrement celles des femmes, afin que celles-ci soient mieux outillées pour défendre leur droit à la santé et à un environnement sain. Nos interventions visent à informer, à sensibiliser et à mobiliser les femmes afin de contribuer à la lutte contre les substances nocives qui se trouvent dans leur maison, au travail et dans l’environnement en général.

Une grande partie de notre travail consiste à informer les femmes et le public sur les moyens de réduire les facteurs de risque associés à cette maladie. À travers nos programmes, nous remplissons notre mission de conscientisation, de défense des droits et de soutien. De plus, Action cancer du sein du Québec organise une variété d’événements publics y inclus des ateliers, des conférences, des débats et des manifestations de sensibilisation. Pour réaliser ces activités, ACSQc s’associe souvent avec d’autres groupes de femmes, ainsi qu’avec des groupes environnementaux et universitaires au Québec et à travers le Canada anglais.

Nous nous sommes spécialement préoccupées par la littératie en santé des femmes et des adolescentes surtout celles qui évoluent dans les contextes d’immigration, d’identité ethnoculturelle et de marginalisation socioéconomique, des paramètres ajoutant d’autres facteurs les excluant des discussions et pratiques de promotion de la santé. Vulgariser l’information scientifique sur les substances toxiques et leurs impacts sur notre santé en langage simple et proposer des stratégies d’action accessibles, c’est soutenir les femmes et les communautés à exercer leur droit à la santé et celle de leur famille.

 

Orientation 1 : Le développement des capacités des personnes, dès leur plus jeune âge

Action cancer du sein du Québec a depuis plus de dix ans un programme jeunesse très dynamique. Nous croyons sincèrement dans l’éducation et la sensibilisation en santé environnementale dès le plus jeune âge.  Ainsi, nous travaillons auprès des adolescentes et des jeunes femmes de communautés diverses, souvent marginalisées, afin de partager avec elles des connaissances de base concernant des approches saines à l’égard de la prise en charge de leur propre santé. Nous faisons toujours ressortir l’importance d’une approche collective pour améliorer les conditions et habitudes de vie des individus.  Nous travaillons avec les jeunes femmes pour les amener à participer à des activités visant la conscientisation de leurs communautés. Ces activités mettent l’accent sur l’importance d’un environnement sain et de l’engagement communautaire pour la mise en œuvre des changements durables nécessaires.

Nos recommandations :

  • Soutenir les organismes communautaires qui travaillent avec des jeunes à l’égard de leur santé et de leur environnement.

  • Soutenir les initiatives qui permettent aux adolescentes et adolescents de s’engager dans des actions collectives pour améliorer leur environnement et d’expérimenter la possibilité de créer des changements durables pour leurs communautés et leur société.
 

Orientation 2 : L’aménagement de communautés et de territoires sains et sécuritaires

Cette orientation va au cœur de la mission d’Action cancer du sein du Québec. Nous travaillons toujours pour la justice environnementale en santé et celle-ci passe nécessairement par une meilleure règlementation des substances toxiques utilisées quotidiennement dans la production d’un grand éventail de produits et versées dans l’air et l’eau qui nous entourent. Les communautés marginalisées sur le plan économique connaissent souvent un plus grand impact de cette injustice environnementale et donc un plus grand impact sur la santé. Voici quelques-unes des problématiques qui nous préoccupent plus particulièrement.

Les recherches sur les facteurs environnementaux en lien avec le cancer du sein sont marginalisées

De nombreux chercheurs sur le cancer du sein s’accordent pour dire que l’exposition directe aux cancérogènes et aux substances toxiques est responsable d’au moins 20 % de ces cancers. Seulement 5 à 10 % des cas sont attribuables à une cause génétique. Pourtant, à peine 2 % des fonds destinés à la recherche sur le cancer du sein sont consacrés aux facteurs environnementaux, et de 3 à 4 % à la prévention[1]. De plus, les chercheurs reconnaissent à présent qu’il est fort probable que les causes du cancer du sein soient multifactorielles, c’est-à-dire que la plupart de ces cancers sont causés par certaines prédispositions génétiques en interaction avec des facteurs liés à l’environnement et au mode de vie. Étant donné cette complexité, nous devons examiner les questions suivantes, même si elles sont difficiles :

Le cancer du sein et les perturbateurs endocriniens

En raison des problèmes provoqués par les perturbateurs endocriniens (PE), c’est-à-dire une large gamme de substances qui dérèglent le délicat système hormonal de notre organisme, nous devons complètement repenser nos définitions actuelles des concepts de toxicité et d’exposition. Un grand nombre de PE sont œstrogéniques (agissant sur notre corps comme l’œstrogène); toute augmentation de l’exposition à l’œstrogène, peu importe sous quelle forme, est un important facteur de risque du cancer du sein. Et pourtant, alors que l’on finance la recherche d’une cure, les fonds consacrés à l’étude des perturbateurs endocriniens sont minimes.

Le cancer du sein et les pesticides

Le chercheur Luc Gaudreault, professeur au Département de biologie de l’Université de Sherbrooke, étudie le lien entre les pesticides reconnus comme perturbateurs endocriniens et certains cancers, notamment le cancer du sein et le cancer de la prostate. Il a été difficile d’obtenir des fonds pour cette recherche[2].

Le cancer du sein et la pollution atmosphérique liée à la circulation automobile

Un autre volet du lien entre les substances toxiques présentes dans l’environnement et le cancer du sein a fait l’objet d’une étude publiée par l’Institut de recherche du Centre universitaire de santé McGill. Les résultats de cette étude ont démontré que les Montréalaises ménopausées vivant dans les quartiers les plus fortement pollués par la circulation automobile étaient deux fois plus susceptibles de développer un cancer du sein que celles vivant dans les quartiers les moins pollués[3]. Des chercheurs californiens ont poussé la recherche plus loin en identifiant les cancérogènes de la glande mammaire présents dans les polluants atmosphériques dégagés par la circulation routière[4]. Pourtant, très peu de groupes, même parmi les grandes fondations du cancer du sein, se penchent sur cette question ou en financent la recherche.

Nos recommandations :

  • Appuyer et promouvoir des recherches sur les liens entre les facteurs environnementaux, dont les perturbateurs endocriniens, et le cancer du sein pour permettre de mieux comprendre les causes de cette maladie et d’agir sur elles.
  • Resserrer la règlementation à l’égard de l’utilisation des pesticides et des herbicides comprenant des cancérigènes reconnus tels que le glyphosate, lors de la prochaine révision de la Loi sur les pesticides du Québec.
  • Reconnaître que la diminution de la circulation automobile et de la pollution atmosphérique qui en découle diminuera l’incidence d’un grand éventail de maladies, y compris le cancer du sein, et appuyer toutes les actions en ce sens.

Orientation 3 : L’amélioration des conditions de vie favorables à la santé

Les inégalités sociales de santé et le cancer du sein

Des recherches scientifiques menées au Québec montrent que la différence de l’espérance de vie entre les résidents de quartiers nantis et ceux des quartiers défavorisés demeure persistante. L’impact des facteurs sociaux et comportementaux qui nuisent à la santé s’accumule au cours d’une vie. De plus, pour la grande majorité des cancers du sein, les tumeurs cancéreuses se développent pendant 10 à 20 ans avant d’être détectées. En effet, la Direction de la santé publique de Montréal prend le cancer du sein en exemple de l’impact des inégalités sociales sur la santé. Dans la section sur le cancer du sein, les auteurs affirment ce qui suit :

Les taux de cancer illustrent bien les inégalités sociales de santé (ISS) et confirment hors de tout doute que les ISS tuent. Le statut socioéconomique des individus détermine plusieurs facteurs physiques et sociaux qui peuvent causer la maladie, en déterminer la fréquence et conditionner l’accès aux soins. L’impact des facteurs socioéconomiques peut faire varier l’accès aux soins de santé selon les groupes sociaux, surtout lorsque la notion d’accessibilité des soins dépasse le diagnostic et les traitements pour inclure l’information médicale, le dépistage précoce, les traitements adéquats en temps opportun, ainsi que la qualité des soins, bien entendu. (...) Le cancer du sein est un exemple particulièrement éloquent de cette problématique[5].

D’autres formes d’inégalités face au cancer du sein existent aussi. Par exemple, les femmes afro-descendantes sont plus à risque d’être atteintes d’un cancer du sein plus virulent, ou à un plus jeune âge, en plus d’avoir un taux de mortalité plus élevé que les femmes blanches, et ce, peu importe leur statut socioéconomique[6]. Donc, il est primordial pour nous d’intervenir tôt dans la vie des jeunes femmes, surtout celles en situation de marginalisation et/ou issues de groupes de faible statut socioéconomique, par le biais d’une démarche de reprise de pouvoir pour qu’elles soient en mesure de mener la vie qu’elles veulent mener, comme elles veulent la mener. Nous voulons qu’elles soient outillées pour agir sur les facteurs qui influent de manière profonde sur leur santé.

Le cancer du sein et les expositions dans le lieu de travail

Les chercheurs Jim Brophy et Margaret Keith ont publié une recherche très novatrice qui fait état d’une importante augmentation des taux de cancer du sein parmi les travailleuses agricoles et parmi les femmes travaillant dans les secteurs des plastiques, de la conserverie alimentaire et des métaux, ou encore dans les bars et les établissements de jeu[7], la plupart de ces cancers étant apparus après une exposition professionnelle aux perturbateurs endocriniens. Brophy et Keith se sont vu refuser une subvention pour poursuivre leur recherche. Cependant, dans un récent énoncé de politique, l’American Public Health Association déclarait qu’il fallait privilégier la recherche sur les causes environnementales du cancer du sein, notamment les causes professionnelles[8].

Nos recommandations :

  • Appuyer l’élaboration et la promotion des programmes de littératie en santé destinés aux adolescentes et aux femmes en situation de marginalisation.
  • S’assurer que ces programmes sont offerts de manière continue et non ponctuelle.
  • Appuyer la création de programmes d’éducation populaire sur les risques du cancer du sein associés à certaines professions et assurer la promotion de ces programmes.
  • Promouvoir des programmes permettant aux comités de santé et de sécurité au travail dans des milieux de travail où certaines femmes ont un risque accru de développer un cancer du sein d’améliorer les procédés et les conditions de travail afin d’éliminer l’exposition aux substances toxiques.

Orientation 4 : Le renforcement de la prévention dans le système de santé et de services sociaux

Un nouveau paradigme du cancer du sein qui nécessite une nouvelle approche en prévention

Aucune avancée à l’égard d’une diminution du taux d’incidence du cancer du sein n’a été faite depuis plus de dix ans. Un programme de prévention du cancer du sein basé essentiellement sur des programmes de dépistage par mammographie ne constitue pas du tout une approche adéquate face à cette maladie. Devant le nouveau paradigme de la complexité du cancer, ses causes, sa biologie et ses traitements, il est temps de repenser notre approche en prévention du cancer du sein. De plus, les programmes de dépistage par mammographie à la grandeur de la population mènent à un surdiagnostic et à un surtraitement de la maladie sur lesquels il faut également agir.

Les études mentionnées ci-haut sur les inégalités sociales de santé et le cancer du sein démontrent que des programmes globaux de littératie en santé sont essentiels pour permettre à toutes les femmes de reconnaître les changements et les symptômes pour lesquels elles devraient consulter un professionnel de santé. Une approche globale permettrait d’intervenir sur un éventail de maladies au lieu du seul cancer du sein, aussi préoccupant soit-il.

Les programmes de dépistage à la grandeur de la population se basent sur l’hypothèse selon laquelle le cancer progresse de manière régulière et graduelle jusqu’à un stade fatal s’il n’est pas traité. Le cancer du sein n’est pas une maladie uniforme et nécessite des traitements différents adaptés à chaque cas. De plus, les tumeurs ne progressent pas nécessairement à un rythme constant. Les tumeurs indolentes (ou paresseuses) peuvent cesser de croître, croître plus lentement ou même décroître. Tout cela nous mène à un nouveau paradigme sur la complexité des cancers et leur traitement.

L’affirmation selon laquelle le dépistage précoce du cancer du sein sauve des vies est ainsi devenue problématique puisqu’elle mène à des interventions médicales pour les femmes dont les tumeurs seraient restées inoffensives, mais qui sont néanmoins soumises à des chirurgies ou  à des traitements de radiothérapie, de chimiothérapie et d’hormonothérapie non nécessaires. De plus, ces femmes doivent subir les conséquences médicales, économiques et sociales du cancer du sein pour le reste de leur vie, alors que cela aurait pu être évité.

Il n’y a jusqu’à maintenant aucune estimation définitive de l’ampleur du phénomène que sont le surdiagnostic et le surtraitement, car les chiffres fournis par la littérature scientifique oscillent entre moins de 10 % à plus de 50 % des cas de cancer du sein qui en découleraient, un éventail assez large[9]. Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein reconnaît lui-même que dix femmes sur les 77 femmes diagnostiquées sur dix ans dans le cadre du programme de dépistage constitueraient des cas de surdiagnostic.

Par ailleurs, très peu de femmes comprennent la notion de surdiagnostic ou de surtraitement. L’éducation complètement inadéquate à l’égard du cancer du sein à part le message simpliste sur le dépistage précoce n’encourage pas les femmes à en apprendre plus sur la maladie pour la comprendre et pouvoir ainsi poser des questions et vraiment consentir à leur traitement de manière éclairée.

En 2012, le National Cancer Institute des États-Unis organisait un panel composé de spécialistes et de patients plaidant pour une plus grande investigation du phénomène de surdiagnostic du cancer. Le panel émit les consensus suivants concernant le surdiagnostic et le surtraitement[10] : il est proposé que nous reconnaissions l’existence du surdiagnostic du cancer du sein et que nous développions une nouvelle terminologie pour remplacer le mot « cancer » lorsqu’il s’agit de lésions à faible risque. Il est aussi suggéré de créer un registre des lésions à faible risque et d’adapter nos méthodes de dépistage afin d’éviter le dépistage inutile. Finalement, il est recommandé de trouver de nouvelles stratégies pour aborder la progression du cancer du sein et sa prévention.

Afin que les femmes comprennent mieux l’enjeu du surdiagnostic, nous devons changer le discours sur le cancer du sein. Il nous faut passer d’une approche alarmiste à une approche plus nuancée basée sur la compréhension de la complexité des cancers et sur la nécessité de traitements différenciés, qui dans certains cas peuvent se limiter à une surveillance attentive. Nous devons réexaminer les programmes de dépistage ainsi que le traitement du CCIS et développer des traitements moins agressifs, ainsi que des registres pour mieux comprendre l’évolution de ces cas. Nous avons également besoin de coordonner nos programmes d’action afin que la recherche fondamentale sur la biologie des tumeurs devienne une priorité.

De plus, toutes les femmes devraient être outillées et encouragées à aborder ces questions avec leur médecin lorsqu’un diagnostic de cancer du sein tombe. Finalement, il est primordial que les femmes soient éduquées et outillées pour pouvoir faire face à tous les enjeux entourant cette maladie en dépit de la complexité des questions qui se posent.

Nos recommandations :

  • Il faut des programmes de littératie en santé à l’égard du cancer du sein, de sa prévention, de sa détection, du surdiagnostic, des traitements possibles ainsi que de la possibilité dans certains cas d’opter pour une approche de surveillance active au lieu d’intervenir.

  • Il faut des protocoles pour limiter le surtraitement engendré par les programmes de dépistage par mammographie par le biais d’approches de surveillance active, entre autres, et les femmes doivent être informées de cette possibilité.
 

Dernières questions et conclusion :

Pour que cette Politique gouvernementale de prévention en santé ne représente pas que de belles paroles sur papier, il est impératif de répondre aux questions suivantes : qui est responsable de la mise en application de cette politique? Qui est responsable du financement des initiatives pour améliorer concrètement la santé des Québécoises et des Québécois par une politique forte en prévention en santé? Et qui sera imputable des résultats obtenus par l’application d’une telle politique?

Nous n’avons pas au Québec de véritable programme de prévention du cancer du sein malgré sa grande prévalence dans la population féminine. Le dépistage par mammographie n’est pas un programme de prévention. Un réel programme de prévention passe par la littératie en santé et par une intervention active, surtout auprès des femmes et des adolescentes en situation de marginalisation, ainsi que par plus de recherches sur les facteurs environnementaux causant le cancer du sein et par une meilleure règlementation des substances toxiques qui nuisent à la santé humaine. Il s’agit d’enjeux de santé publique prioritaires.

 

[1] International Cancer Research Partnership (2012). Cancer Research Funding from an International Perspective: Report from the International Cancer Research Partnership, 2012.

[2] Radio-Canada (2015). « Un chercheur de l’Université de Sherbrooke s’intéresse à l’impact des pesticides sur les cancers. » 29 juin 2015.

[3] Crouse, Dan L., Mark S. Goldberg, Nancy A. Ross, Hong Chen et France Labrèche (2010). Postmenopausal Breast Cancer Is Associated with Exposure to Traffic-Related Air Pollution in Montreal, Canada: A Case–Control Study. Environmental Health Perspective. 118 (11) 1578-1583. 

[4] Garcia, Erika, Susan Hurley, David O. Nelson, Andrew Hertz et Peggy Reynolds (2015). Hazardous air pollutants and breast cancer in California teachers: a cohort study. Environmental Health. 14:14.

[5] Direction de la santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2012) Les inégalités sociales de santé à Montréal, le chemin parcouru. p. 80.

[6] Iqbad, Javaid et al. (2015). Journal of the American Medical Association, 313(2):165-173.

[7] Brophy, James, Margaret Keith, et al. (2012). Breast Cancer risk in relation to occupations with exposure to carcinogens and endocrine disrupters: A Canadian case-control study. Environmental Health. 11:87.

[8] American Public Health Association (2014). Breast Cancer and Occupation: The Need for Action. Policy Number: 20146.

[9] Elmore, Joann G. and Ruth Etzioni (2015). Effect of Screening Mammography on Cancer Incidence and Mortality. Invited Commentary. JAMA Internal Medecine. Published online July 6, 2015. Downloaded from http://archinte.jamanetwork.com/on 07/072015.

[10] Esserman, Laura, J. and colleagues (2014). Addressing overdiagnosis and overtreatment in cancer: a prescription for change. Lancet Oncology. May 2014. 15(6): e234-242.